Intraportal | Vivere Group

Referensi dari form 1 - Kepmenkes 328 2020

SHE-COR-SHE-F.010.2/ REV-0

SELF ASSESMENT RISIKO COVID-19 (FORM SA-2)

View Self Assesment

Nama PT

Nama

No Handphone

No KTP

Konfirmasi No KTP

Keperluan

Tanggal Pengisian

Berlaku Sampai

Lokasi

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, diharapkan JUJUR dalam mengisi pertanyaan di bawah

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal - hal berikut :

Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain-lain) ?

Apakah pernah menggunakan transportasi umum?

Apakah melakukan perjalanan ke luar kota dalam 7 hari terakhir/ luar negeri dalam kurun 14 hari terakhir?

Apakah anda memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang terkonfirmasi positif COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada/pernah dalam satu ruangan atau satu rumah, katagori Ring 1) dalam kurun 14 hari terakhir?

Apakah hari ini anda mengalami gejala berat demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/flu/sesak nafas?

Tahap Vaksinasi

Foto Selfie (.jpeg/.jpg/.png)